6 основных схем мошенничества в ДМС
В последние годы в Украине наблюдается всплеск случаев страхового мошенничества, особенно в медицинском страховании и страховании от несчастного случая. Об этом пишет “Фориншурер“.
Сегодня около 5-6% страховых случаев в той или иной степени имеют признаки мошенничества, говорят страховщики. Это связано с выросшим за последние несколько лет уровнем страховой грамотности, как со стороны застрахованных лиц, так и со стороны медучреждений.
Страховщики жалуются, что резкий рост страхового мошенничества происходит при низкой эффективности работы правоохранительных органов.
Ежегодно в Украине происходит более 1,2 млн. страховых событий только по ДМС и страхованию от несчастного случая. Доля мошенничества в медицинском страховании достигает 20% страховых случаев
Характерной чертой мошенничества последних лет стал рост профессионализма преступников. Так если еще несколько лет назад из 100% мошенников лишь 10% были представителями преступных группировок и действовали в сговоре с другими субъектами страхования, то 90% страхователей попросту поддавались соблазну при случае завысить стоимость лечения или скрыть настоящие обстоятельства страхового события.
Сейчас случаи преднамеренного сговора участились. Особенно, если речь идет о страховании от несчастного случая при получении кредита. В таких случаях выгоду представляет имущественный интерес – возможность обогатиться без необходимости погашать кредит.
Основные схемы страховых мошенников для получения выплат по ДМС
1. Получение страховой выплаты по поддельным документам. Как правило, речь идет о злоупотреблении полномочиями, подделке документов, даче взятки, и служебном подлоге. Однако основу преступных действий составляет мошенничество путем имитации страхового случая. Например, клиента признают инвалидом вследствие полученной травмы, хотя медицинских показаний к этому нет.
2. Умышленное членовредительство. Мошенники наносят себе незначительные травмы, получая выплаты из разных страховых компаний. Дело в том, что законодательство Украины прямо не запрещает двойное страхование. Существует лишь обязанность клиента уведомить о других договорах страхования в отношении страхового объекта. Но узнать о двойном страховании страховщик не может, так как единой базы застрахованных в Украине нет. Более того, даже обнаружив такого «двойного клиента» отказать ему компания не может — необходимо в судебном порядке доказать преступный умысел клиента.
3. Сокрытие причин получения травмы. Например, предприятие страхует сотрудников по договору ДМС и страхования от несчастного случая. Получив травму дома, страхователь сообщает, что она случилась на производстве.
4. Сокрытие информации о своем здоровье на момент заключения договора. Клиент умышленно скрывает наличие у него хронических заболеваний, а впоследствии при их обострении сообщает, что они новоприобретенные.
5. Завышение страховой суммы по лечению Завышение страховой суммы путем «приписок» в диагнозе несуществующих болезней, назначения ненужных исследований, лекарств и методов диагностики, а также необязательных методик лечения.
6. Получение лечения подставным лицом. Администрация клиник в большинстве случаев не требует у застрахованного предъявить страховой полис, и практически никогда не просит предъявить документы, удостоверяющие личность. Это служит хорошим поводом для мошенничества в виде передачи страхового полиса третьим лицам.
Как действуют мошенники?
Как показывает практика, в группе страховых мошенников присутствует несколько человек, включая юриста, разбирающегося в страховом праве, клиента, осуществляющего мошеннические действия, врача, и при необходимости, представителя банка.
Основную массу мошенничеств практически не возможно провернуть без сговора с лицами, в обязанности которых входит оформление первичных документов, подтверждающих страховое событие. Такие сотрудники в свою очередь пользуются практически отсутствием реальной юридической ответственности за недобросовестное отношение к своим обязанностям, говорят страховщики.
Основная масса мошенничества в медицинских учреждениях происходит в результате халатного выполнения требований страховых компаний к администрации клиник по идентификации застрахованных лиц при организации услуг.
Как бороться со страховыми мошенниками?
1. Фото застрахованного на полисе. Для уменьшения мошенничества в медстраховании страховщики по некоторым договорам ДМС вводят карточки полисов с фотографией застрахованного. Это дает позитивный результат – снижение убыточности договоров ДМС и уменьшение затрат по программам оздоровление и стоматологии.
2. Обязательный медосмотр. Среди стандартных рекомендаций экспертов по страховой безопасности – обязательный медосмотр лиц при заключении договора страхования, будь-то ДМС или от несчастного случая.
3. Исключение рисков. Кроме того, возможно исключение ряда рисков при страховании – например, при страховании от НС может покрываться только наступление инвалидности 1-й группы вследствие страхового события.
4. Ограничения. Также страховщики активно используют страховые сублимиты для разных страховых рисков и ограничивают страховую сумму.
5. Период ожидания. В большинстве договоров медстрахования есть такая оговорка, но по корпоративным программам это может касаться только критических заболеваний и у всех страховщиков этот период разный.