Здоровый страх
В начале ноября городские власти Ялты объявили о подготовке пилотного проекта по внедрению страховой медицины. По словам ялтинского градоначальника Сергея Илаша, это связано с тем, что местный бюджет несет дополнительные затраты на лечение отдыхающих или нелегально трудоустроенных граждан, а компенсировать расходы, например, за счет бюджетных дотаций, не в состоянии.
Для запуска механизма обязательного страхования нужно 30-40 мрд.грн. в год
Реализовать эту идею он предлагает путем заключения разовых договоров на медицинские услуги или договоров на комплексное обслуживание в течение определенного отрезка времени. Кроме туристов, в регионе Большой Ялты насчитывается 34 тыс. официально нетрудоустроенных лиц. Для них предполагаемая минимальная плата за медстраховку составит тысячу гривен в год — сумму базовых расходов на здравоохранение в Ялте в пересчете на одного жителя.
Пока речь идет лишь о добровольном страховании. Но вскоре в Украине могут появиться такие же пилотные проекты по внедрению обязательного медстрахования. По плану Минздрава, с 2017 года медицинские страховки должны получить все без исключения граждане Украины. Соответствующий законопроект опубликован на сайте ведомства для обсуждения. Он может быть принят уже до конца года —поскольку, согласно президентской Программе экономических реформ, законодательная база для внедрения обязательного медстрахования должна появиться до 2014 года.
Идея от Минздрава
В министерстве считают, что страховая медицина должна стать одним из источников финансирования здравоохранения. В пояснительной записке к законопроекту отмечается, что в течение последних лет госрасходы на медицину составляют лишь 3,2-3,4% ВВП при рекомендованном ВОЗ уровне в 6%. Соответственно, это не позволяет украинцам получать медицинскую помощь на уровне международных стандартов и «требует значительных личных расходов граждан» в случае заболевания.
Законопроект предусматривает создание нового госучреждения — Фонда медстрахования, который будет накапливать, а затем распределять средства на лечение застрахованных лиц. В профильном парламентском комитете разделяют позицию министерства, считая, что в начальный период фонд должно контролировать государство. Впоследствии отдельным законом фонд собираются превратить в некоммерческую самоуправляемую организацию. Только тогда управление фондом (а по сути — страховой компанией государственного масштаба) перейдет под трехсторонний контроль профсоюзов, объединений работодателей и госу-дарства.
Одновременно в Минздраве считают, что такой фонд по своей сути кардинально отличается от других фондов социального страхования и потому заслуживает отдельного социального взноса. Прежде всего по той причине, что будет охватывать практически все население, а не только работающих или пенсионеров. Кроме того, он предполагает «организацию оказания квалифицированной медицинской помощи, а не осуществление денежных выплат, как по другим видам социального страхования», как указано в пояснительной записке к законопроекту.
По предварительным расчетам Минздрава, работодателям медстрахование обойдется в 4,25% от фонда оплаты труда. Плюс государственный и местные бюджеты будут выделять фиксированную сумму за каждого из неработающих граждан. В общей сложности речь может идти о 30-40 млрд. грн. ежегодно. Причем претендовать на финансирование из фонда смогут как государственные, так и частные медучреждения, заключившие с ним договор.
В результате к 1 января 2017 года планируется полностью реорганизовать систему здравоохранения, перейдя от содержания медучреждений за счет бюджета к прямой оплате за оказанные медуслуги.
Но опрошенные «Инвестгазетой» эксперты считают, что создание Фонда медстрахования — далеко не первостепенная задача, поскольку данный законопроект нацелен на дополнительное финансирование отрасли, а не на ее системное преобразование.
Важные детали
Михаил Радуцкий, президент частной клиники «Борис», уверен, что без обязательного медицинского страхования украинская медицина не выживет. Но сам по себе закон — без изменения налоговой системы — не будет эффективным. Если обязательный взнос в 4,25% станет дополнительным сбором, а не частью единого соцвзноса (это примерно 37% от фонда оплаты труда), то зарплаты еще больше уйдут в тень. Куда лучше, по мнению Радуцкого, стимулировать компании улучшать здоровье своих сотрудников. Сейчас такой стимул отсутствует — взносы на добровольное медстрахование облагаются всеми «зарплатными» налогами. «Сейчас закон приравнивает взносы в пользу добровольного медицинского страхования к дополнительному заработку работника. Такого нет нигде в мире!» — возмущается эксперт.
С тем, что введение дополнительного соцвзноса не улучшит качество медобслуживания, согласны и страховщики. Юрий Гришан, директор страхового общества «Ильичевское», называет ошибкой намерение обеспечить максимально широкий охват медстрахованием — как по социальным категориям граждан, так и по видам медицинской помощи. По его мнению, широкий охват уменьшает объем медицинской помощи. Другими словами, это делает невозможным проведение сложных операций на сердце и сосудах, нейрохирургию и т. п. Кстати, по словам Юрия Гришана, ВОЗ неоднократно предостерегала страны, которые стали на путь реформирования, от подобных ошибок.
Справедливости ради стоит сказать, что авторы проекта попробовали решить эту проблему. В частности, виды медпомощи, покрываемые государственным страхованием, будут ежегодно определяться отдельным законом одновременно с принятием госбюджета — по такому же принципу будет меняться и размер страховых взносов. Следовательно, не все виды медпомощи, указанные в проекте закона об ОМС, будут финансироваться по факту. Светлана Малиновская, старший юрист практики здравоохранения и фармацевтики компании Arzinger, также обращает внимание, что целый ряд видов медпомощи не будет покрываться страховкой. К примеру, оказание психиатрической, наркологической помощи или предоставление скорой и неотложной помощи.
Не меньше вопросов возникает относительно качества управления собранными деньгами, а также качества медицинской помощи, которая будет оказана за эти деньги. Малиновская напоминает, что в законопроекте нет механизма превращения фонда из госучреждения в самоуправляемую структуру.
«Откуда фонд возьмет специалистов? Из страховых компаний? Их нужно будет мотивировать», — говорит гендиректор СК «NGS» Анатолий Чубинский. По его мнению, это возможно лишь при наличии коррупционных схем заработка специалистов. Собственно, все претензии страховщиков сводятся к одному: если бы государство изначально отдало рынок обязательного медстрахования страховым компаниям, у которых есть и налаженная система контроля качества лечения, и каналы поставок лекарств, — ОМС удалось бы запустить гораздо раньше.
Впрочем, подобный вариант срабатывает не всегда. Например, гегемония частных страховщиков в США привела к колоссальныму росту стоимости медуслуг. В итоге сейчас Белый дом пытается навести порядок в этой сфере, сталкиваясь с большими трудностями.
Учитывая, что порядок и условия предоставления медицинской помощи будут определяться Кабмином, равно как и порядок отбора поставщиков медицинских услуг, можно предположить, что и здесь будет создана благоприятная почва для коррупции.
Иван Михальчук, юрист ЮФ «Астерс», отмечает, что законопроект лишь в общих чертах упоминает, кто может предоставлять медицинские услуги застрахованным лицам. Более того, в нем полностью опущены принципы взаимодействия таких поставщиков с Фондом медицинского страхования и пациентами.
Отношения между пациентом и врачом без комплексного подхода к этой реформе вряд ли изменятся. Пациент все так же не будет видеть денег, которые «за него» уплачивает работодатель, и поэтому вряд ли прочувствует принцип «заплатил — требую услугу». Равно как и врач не будет видеть финансовой мотивации для более качественного предоставления услуг.
Юрий Гришан считает, что госструктура в виде фонда не будет заниматься улучшением качества услуг — монополисту это не нужно. А для создания конкурентной среды необходимо коммерциализировать медицинскую отрасль, создать на базе клиник самостоятельные предприятия, допустить частных страховщиков к модели ОМС, разработать стандарты и клинические протоколы.